Notice of Privacy Practices

Dayton, OhioNotice of Privacy Practices (English)


During your treatment at Five Rivers Health Centers, doctors, nurses, and other caregivers may gather and/or generate information about your medical history and your current health (“protected health information” or “PHI”). This notice will explain how such information may be used and shared with others. It will also explain your privacy rights regarding your PHI.

We are required by law to make sure your PHI is kept private, to give you this Notice to tell you how we use and share your PHI, and what your rights are. We will notify you if a breach of the privacy of your PHI occurs. We are required to abide by the Notice currently in effect. We reserve the right to change the terms of this Notice and any new terms will affect all PHI that we maintain at that time. If the Notice is revised, we will provide a new version of the Notice to you if you request, and we will post a copy of the revised Notice in our office and on our website. You may receive a paper copy of this Notice at our office during normal business hours upon request. If you agree to receive electronic notices by e-mail, then you may receive an electronic copy of this Notice by e-mail upon request. Even if you have agreed to receive an electronic Notice, you may still request to receive a paper copy in the manner set forth above.

We will ask for your signature to verify that you have received a copy of this Notice. If you request, or are not able to sign, a staff member will sign their name and date.


PHI we may use or share without your consent:

For Treatment. We will use PHI about you to provide you with treatment. People who care for you need to know about your health problems so that they can give you safe and complete care. These people include doctors, nurses, health students/residents/interns, home health agencies, nursing homes, laboratories, hospitals, equipment providers, or others we use to help provide services that are part of your ongoing care. Some examples of how we use and share information are: (1) if you have diabetes, the nutritionist needs to know this to help you plan safe meals; and (2) if you are admitted to the hospital, we may share information with the hospital to help with your care.

For Payment. We will share PHI about you so that we can get paid for your care. For example, we may share your PHI with your insurance company so that we get paid for your health care. We may also share it to get an okay from your insurer before you receive certain treatment (prior approval). That way, we know they will pay for your care.

For Health Care Operations. We will use and share medical information about you as part of improving care to all patients. For example, we will use your medical information to train doctors or other healthcare workers and students, or to look at how your care went and how we can improve care in the future. We may also combine health information about many patients to decide what additional services we should offer, what services are not needed, whether certain new treatments are effective, or to compare how we are doing with others and to see where we can make improvements. We may disclose your PHI to other health care providers for their health care operations if they have or had a relationship with you.

Business Associates. We may use or disclose your medical information to an outside person or company that assists us in operating our health centers. They perform various services for us. This includes, but is not limited to, auditing, accreditation, legal services, and consulting services. These outside companies are called “business associates” and they contract with us to keep any PHI received from us confidential in the same way we do. These companies may create or receive medical information on our behalf.

Family Members and Friends; Diaster Relief; Deceased Individuals. We may disclose PHI about you to a family member, relative, or another person identified by you who is involved in your health care or payment for your health care. If you are not present or are incapacitated or it is an emergency or disaster relief situation, we will use our professional judgment to determine whether disclosing your medical information is in your best interest under the circumstances. We may disclose your medical information to a family member, relative, or another person who was involved in the health care or payment for health care of a deceased individual if not inconsistent with the prior expressed preferences of the individual that are known to Five Rivers. But you also have the right to request a restriction on our disclosure of your medical information to someone who is involved in your care.

Appointments. We may use and disclose PHI to contact you for appointment reminders, because you missed an appointment, and to communicate necessary information about your appointment.

Treatment Alternatives. We may use or disclose your PHI to tell you about treatment alternatives or to tell you about other health related benefits and services available to you.

Health Oversight Activities. We may use or disclose your PHI to let health oversight agencies make sure that we are following applicable laws. For example, these health oversight activities may include audits, investigations, inspections, licensure or disciplinary actions; or civil, administrative, or criminal proceedings or actions. Oversight agencies seeking this information include government agencies that oversee the health care system, government benefit programs, other government regulatory programs, and government agencies that ensure compliance with civil rights laws.

Required or Permitted by Law. We may use or disclose your PHI when required or permitted to do so by federal, state, or local law.

Public Health Activities. We may use or disclose your PHI for public health activities that are permitted or required by law. For example, we may disclose information about you to (1) prevent or control disease, injury or disability; (2) report births and deaths, child abuse or neglect, domestic violence and reactions to medications or problems with products; (3) notify people of recalls of products they may be using; and (4) notify a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting or spreading a disease or condition.

Lawsuits and Other Legal Proceedings. We may disclose your PHI in the course of any judicial or administrative proceeding (1) in response to an order of a court or administrative tribunal (to the extent such disclosure is expressly authorized), or (2) in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process by someone else involved in a dispute, only if efforts have been made to tell you about the request or to obtain an order protecting the PHI requested.

Law Enforcement. Under certain conditions, we may disclose your PHI to law enforcement officials for law enforcement purposes. These law enforcement purposes include, by way of example, (1) responding to a court order or similar process; (2) as necessary to locate or identify a suspect, fugitive material witness, or missing person; (3) reporting suspicious wounds, burns or other physical injuries; or (4) reporting about the victim of a crime if, under certain limited circumstances, we are unable to obtain the person’s agreement; (5) report about a death we believe may be the result of criminal conduct; (6) report about criminal conduct at our facility; and (7) in emergency circumstances to report a crime.

Abuse or Neglect. We may disclose your PHI to a government authority that is authorized by law to receive reports of abuse, neglect, or domestic violence if we have a reasonable belief that you may be a victim of abuse, neglect or domestic violence and if (i) you agree to the disclosure, (ii) the disclosure is required by law, or (iii) you are unable to agree because of incapacity and a law enforcement or other public official authorized to receive the report represents that the PHI for which disclosure is sought is not intended to be used against you and that an immediate enforcement activity that depends on the disclosure would be materially and adversely affected by waiting until you are able to agree to the disclosure. In any of these situations, we will promptly inform you or your personal representative, if applicable, that such a disclosure has been or will be made unless we reasonably believe that notifying you would place you at risk of serious harm or if the personal representative to whom the disclosure would be made is reasonably believed by us to be responsible for the abuse, neglect, or injury and that informing such person would not be in your best interests. For the purpose of reporting child abuse or neglect, it is not necessary to inform the minor that such disclosure has been or will be made. Disclosure may generally be made to the minor’s parents or other representatives, with the foregoing limitation regarding personal representatives, with certain exceptions.

Organ, Eye and Tissue Donation. We will disclose PHI to organizations that obtain, bank or transplant organs or tissues.

Coroners, Medical Examiners and Funeral Directors. We may release your PHI to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or to determine the cause of death. We may also release your PHI to a funeral director, as necessary, to carry out his/her duties.

Research. We may use or disclose your PHI for research projects, such as studying the effectiveness of a treatment you received. These research projects must go through a special process that protects the confidentiality of your medical information. All projects are evaluated to assure that they will be of direct or indirect benefit to our patients and/or community and must be approved by the Five Rivers Health Centers Board of Directors. We may disclose health information about you to people preparing to conduct a research project; for example to help them look for patients with specific health needs.

To Prevent a Serious Threat to Health or Safety. Consistent with applicable laws, we may disclose your PHI if disclosure is necessary to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or safety of a person or the public.

Military. If you are in the military, we may disclose your PHI if required by military rules.

Inmates at Correctional Institutions. If you are an inmate, we may disclose your PHI to the correctional institution or law enforcement officials for the institution to provide you with health care, to protect your health and safety or the health and safety of others, or for the safety and security of the correctional institution.

Shared Medical Record/Health Information Exchanges. We may participate in various electronic health exchanges that facilitate access to PHI by other health care providers who provide you care. For example, if you are admitted on an emergency basis to another hospital that participates in the health information exchange, the exchange will allow us to make your PHI available electronically to those who need it to treat you.

Fundraising. We may use PHI, such as your name, address, telephone number, the dates you received services, and the department from which you received service, your treating physician, outcome information, and health insurance status to contact you to raise money for Five Rivers Health Centers. If you do not want us to contact you for our fundraising and you wish to opt out of these contacts, or if you wish to opt back in to these contacts, you must call us at 937-734-6846.

Other Uses and Disclosures. Other uses and disclosures not described in this Notice will be made only with your written authorization.

PHI we may use or share only with your consent:

Required Authorization. The following uses and disclosures will be made only with your authorization: (1) most uses and disclosures of psychotherapy notes, (2) uses and disclosures of PHI for marketing purposes, (3) uses and disclosures that constitute the sale of PHI, and (4) other uses and disclosures not described in this Notice.

If you provide us with an authorization, you may withdraw the authorization in writing. Any withdrawal will be effective for future uses and disclosures of PHI, but it will not be effective for PHI that we have used or disclosed in reliance on the authorization.

Highly Confidential PHI. We follow federal and state laws that require special privacy protections when we use or share highly confidential PHI. For Instance, medical Information about communicable disease and HIV/AIDS, and evaluation and treatment for a serious mental illness or substance abuse, is treated differently than other types of medical information. We are required to obtain an authorization before using or disclosing highly confidential PHI in many circumstances.


The Right to Access to Your Own Health Information. You have the right to look at your own PHI and to get a copy of that information (the law requires us to keep the original record). This includes medical and billing records. You must sign a request form that you can get from the Medical Records Department. If you want copies, we will charge a reasonable fee for them. You can look at your record at no cost. In some cases, we may not let you see or copy your record. If that happens, we will tell you why and explain to you your right to have the denial reviewed. You also have the right to ask for a summary of this information. If you request a summary, we may charge you a nominal fee. You also have the right to request access to your PHI in electronic form, if it is readily producible in such form. We may charge you a nominal fee if you request that an electronic copy be provided on portable media.

The Right to Amend. You can ask us to make changes to your medical record if you think that what we have is wrong or not complete. You must put your request in writing on our amendment request form that we will provide to you upon your request and give a reason why you want to make the changes. We are not obligated to make all requested amendments but will give each request careful consideration. If we accept your request to amend the information, we will make reasonable efforts to inform others, including people you name, of the amendment and to include the changes in any future disclosures of the information.

The Right to an Accounting. With some exceptions, you have the right to receive an accounting of certain disclosures of your PHI. You have to request this in writing. Your request must tell us a specific time period (beginning after April 14, 2003) of not more than the past six years. We will provide the first list to you free, but we may charge you for any additional lists you request during the same year.

The Right to Request Restrictions. You have the right to request certain restrictions of our use or disclosure of your PHI. For example, you could restrict a specified nurse from use of your information, or request that we not disclose information to your spouse about a surgery you had. We are not required to agree to your request in most cases. But if we agree to the restriction, we will comply with your request unless the information is needed to provide you emergency treatment. We will agree to restrict disclosure of your PHI to a health plan if the purpose of the disclosure is to carry out payment or health care operations and the PHI pertains solely to the service for which you, or a person other than the health plan, have paid us for in full. For example, if you pay for a service completely out of pocket and ask us not to tell your insurance company about it, we will abide by this request. A request for restriction must be in writing to our Billings Department. We reserve the right to terminate any previously agreed-to restrictions (other than a restriction we are required to agree to by law). We will inform you of the termination of the agreed-to restriction and such termination will only be effective with respect to PHI created after we inform you of the termination.

The Right to Request Confidential Communications. You have the right to ask us in writing to send information to you at a different address or contact you in a different way. For example, you may ask us to send information to your work address or a post office box instead of your home address. You do not need to tell us the reason for this. We do not have to comply with your request if it is unreasonable.

The Right to be Notified of a Breach. You have the right to be notified in the event that we (or one of our Business Associates) discover a breach of your unsecured PHI.

The Right to Submit a Complaint. You have the right to complain if you believe your privacy rights have been violated. You may submit a complaint, in writing, to our Privacy Officer or to the Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services. Making a complaint will not change how we treat you.


Applicability and Changes to Notice. This Notice applied to your entire PHI maintained by Five Rivers Health Centers, whether it is information we created or that we received somewhere else. We reserve the right to change the terms of the Notice. Your privacy rights may change if the laws change. When that happens, we will change the Notice and post it where you will be able to read it. The new Notice will apply to the entire PHI we have about you. We must follow the terms of the Notice that is currently in effect.

Contact Information. To exercise any of your rights described in this Notice, for more information, or to file a complaint please contact our Privacy Officer at 937-208-8836.

Effective Date. The effective date of this Notice is September 23, 2013.




Dayton, Ohio


Anuncio De Las Practicas De Privacidad (Spanish)

Este documento describe como su información medica  puede ser usada, compartida o divulgada y como usted puede tener acceso a esta informacion. Por Favor, reviselo cuidadosamente.


Durante su  tratamiento en los Centros de Five Rivers, doctores, enfermeras y otros proveedores de cuidados pueden acumular y/o generar información acerca de su historia clinica y su salud actual(“protected health information” o “PHI”, informacion de salud protegida).Este documento le explicara como dicha informacion puede ser usada y compartida con otros. Tambien le explicara los derechos de privacidad que usted tiene con  esta información protegida o “PHI”.


Estamos obligados por la ley a asegurarnos que su PHI se  mantiene privado, a darle a usted este documento ,a decirle como usamos y compartimos su “PHI”,y a informarle cuales son sus derechos.Nosotros le notificaremos si una violación del contrato ocurre. Estamos obligados a cumplir con las leyes de este documento segun estan escritas en este momento.Reservamos el derecho a cambiar los terminos de este documento y cualquier nuevo /a ley afectara  el PHI que este vigente en el momento del cambio. Si ocurre una revision de este documento, le enviaremos la nueva versión si usted la pide y pondremos una copia en  nuestra pagina y en nuestra oficina. Puede tambien recibir  una copia en su  visita a nuestros centros durante horas laborables  si usted la solicita. Si usted esta de acuerdo con recibir  anuncios por via electronica ,podra recibir  una copia de este documento si usted la solicita. Aunque usted  haya estado de acuerdo en recibir la copia por correo electronico, puede tambien pedir una copia en papel en la forma en que  se le ha explicado anteriormente.

Para verificar que usted ha recibido  la copia de este Anuncio: Si usted no puede firmar su nombre, uno de nuestros empleados firmara y pondra la fecha.


PHI que podemos usar o compartir  sin su consentimiento;

PARA TRATAMIENTO;   Usaremos  su PHI  para proveerle tratamiento. Las personas que le estan dando atención medica, necesitan saber cuales son sus problemas de salud para poderle dar atención medica adecuada y completa. Estas personas incluyen doctores, enfermeras,  estudiantes , residentes, internos, agencias de salud del hogar, hogares de ancianos, laboratorios, hospitales, proveedores de equipo de ayuda u otro personal que  usamos para  ayudar a proveer servicios que son parte de su atención medica actual. Ejemplos de como usamos y compartimos información son(1) si usted tiene diabetes el nutriologo necesita saberlo para ayudarla a preparar planes adecuados de comidas y (2) si usted es admitida como paciente en el hospital, nosotros compartiremos la información con el hospital para ayudar en los planes de cuidados medicos


Para Pagos:Compartiremos su PHI para poder recibir pago por los cuidados que le hemos prestado. Por ejemplo, podremos compartir su PHI con su compañia de seguros, para poder recibir pago por su atención medica y tambien para que su compañia de seguros apruebe ciertos tratamientos medicos antes de que estos ocurran(apruebo previo). De esta forma sabremos de antemano que ellos pagaran por sus tratamientos.

Para Actividades De Cuidado de Salud; Usaremos y compartiremos su informacion medica como una forma de mejorar la atención medica a los pacientes. Por ejemplo usaremos su información medica  para entrenar doctores u otros empleados de salud y estudiantes, o para estudiar como estuvo su atención medica y mejorar los cuidados medicos en el futuro.. Tambien podemos combinar información medica de varios pacientes para decidir  que servicios adicionales  se pueden ofrecer o proveer, cuales servicios no son necesarios, si algun tratamiento nuevo es efectivo,o comparar como estamos haciendolo con otros y  ver si se puede mejorar. Podremos mostrar su PHI a  otros proveedores de salud  si ellos han tenido o tienen  algun tipo de relacion con usted.

ASOCIADOS DE NEGOCIOS; Podremos usar o divulgar su inormacion medica  a  personas externas o compañias que nos asisten en el manejo de nuestros centros de salud.Ellos nos prestan varios servicios, los cuales incluyen pero no se limitan a  auditorias, acreditacion, servicios legales y de consulta. Estas compañias externas se llaman ‘asociados de negocios’ y trabajan bajo contrato con nosotros, para mantener  cualquier PHI nuestro confidencial en la misma forma que nosotros lo hacemos. Estas compañias pueden  crear o recibir  información medica en nuestro nombre.


Familia y Amigos: Socorro en Caso De Desastres, Fallecimientos; Podremos compartir PHI de usted con miembros de la familia, personas relacionadas con usted o a alguna otra persona que sea nombrada por usted y que este  a cargo de su  atención medica o el pago de ella. Si  usted no esta presente o esta incapacitado, o si hay una emergencia o  desastre meteorologico, nosotros  usaremos nuestro juicio profesional para determinar si el divulgar  su información medica es para su beneficio bajo las circunstancias. Nosotros podremos  compartir su información con miembros de familia, personas relacionadas con usted. U otra persona que  estuviera envuelta en su cuidado y atención de salud, o en los pagos del cuidado medico de una persona fallecida si no esta en desacuerdo con  las preferencias expresadas anteriormente por el individuo, preferencias que son conocidas por FIVE RIVERS. Usted tambien tiene el derecho de pedir una restricción en cuanto a la informaron que podemos divulgar a estas personas que estan envueltas en su atención medica

CITAS; Podemos usar y compartir PHI para contactarlo para confirmar citas,  porque usted no asistio a una cita programada, y para comunicar  información necesaria para  su proxima cita.


Tratamientos Alternativos; Podemos usar o compartir  su PHI para dejarle saber acerca de tratamientos alternativos o para comunicarle otros beneficios y servicios relacionados con su salud


Actividades Descuidadas de Salud; Podremos utilizar su PHI para permitirle a agencias que estudian las actividades  de los depts de salud, que investiguen y esten seguros que estamos siguiendo las leyes aplicables. Por ejemplo ciertas actividades  de  investigación de descuido en el campo de salud pueden incluir auditorias, investigaciones, inspecciones, licencias, o acciones disciplinarias o procedimientos civiles, administrativos o criminales, El tipo de agencia que busca esta información incluye agencias de gobierno que supervisan  el sistema de cuidado de salud, programas de beneficio de gobierno, otros programas del gobierno que sean regulatorios, y agencias del gobierno que siguen las leyes de derechos civiles


Requerido o Permitido Por La Ley ; Podemos usar o compartir PHI cuando sea requerido o permitido por la ley federal, estatal o local.


Actividades De Salud Publica; Podemos usar o compartir su PHI  para actividades publicas de salud permitidas o requeridas por la ley. Por ejemplo podemos compartir su información para (1)prevenir o controlar enfermadad, incapacidad, lesiones.,(2) reporte de nacimientos y muertes, abuso o negligencia infantil,, violencia domestica y reacciones a medicinas  o problemas con productos,(3) notificación de devolucion de productos que los pacientes puedan estar usando, y (4) notificar a alguien que pueda haber estado expuesto a una enfermadad o puede estar en riesgo de contraer o  pasar una enfermedad o condicion.


Demandas y Otros Procedimientos Legales:Podemos compartir su PHI en caso de procedimientos administrativos y judiciales(1)en respuesta a una orden de la corte o tribunal administrativo(hasta el limite al que dicha informacion este autorizada )o (2) si es requerido bajo pena, requerimiento de descubrimiento, u otros procesos de la ley que vengan de otra persona que este envuelta en una disputa, solamente si se ha tratado  de comunicar con usted y decirle  acerca del pedido o de obtener una orden que proteja el PHI que esta siendo requerido.


Aplicacon de La Ley; Bajo ciertas condiciones podemos compartir su PHI a oficiales de la ley por propositos del cumplimiento de la ley.Estos propositos  incluyen, por ejemplo(1) responder a una orden de la corte o proceso similar a ello.(2)localizar o identificar  un sospechoso, un testigo vital para un procedimiento, el cual esta fugitivo, o una persona desaparecida, o (4) reportar sobre la victima de un crimen si, bajo ciertas circunstancias limitadas no podemos obtener  el permiso oo acuerdo de la persona.(5)reportar acerca de una muerte que nosotros creamos que  pueda ser el resultado de conducta criminal.(6)reportar sobre conducta criminal en nuestro lugar de empleo, y (7) en circunstancias de emergergencia, reportar un crimen


Abuso o Negligencia: Podemos compartir su PHI  con una autoridad guvernamental que esta autorizada por la ley a recibir reportes de abuso, negligencia o violencia domestica si tenemos una creencia razonable de que usted puede ser victima de  abuso, negligencia o violencia domestica y si(i) usted esta de acuerdo con que se divulgue esa información, (ii)Divulgar dicha información es requerido por la ley,  (iii) usted no puede dar su consentimiento por  que esta incapacitado entonces un oficial de la ley u otro oficial publico autorizado a recibir el reporte,  representa que el PHI del cual se busca  información, no se busca con ideas de usarla en contra de usted, y  que una inmediata  actividad de  cumplimiento  que depende en  el divulgue de el reporte seria  materialmente y adversamente  afectada por esperar hasta que usted  pueda dar su acuerdo para compartir la información., En cualquiera de estas situaciones nosotros le informariamos rapidamente  a usted o a su representante personal, si es aplicable, que dicha información ha sido o sera compartida, a no ser que nosotros  tengamos razon para creer que  el compartir esta información lo pondría a usted en peligro de sufrir daños  o si el representante personal, al cual se le daria esta información es alguien en quien nosotros sospechamos que ha sido culpable del abuso, negligencia o lastimaduras y que  informar a dicha persona resultaria en sus mejores intereses. Para reportar abuso infantil, o negligencia no es necesario informar al menor que esta información va a ser divulgada. La información  por lo general se hace a los padres del menor o otros representantes con las limitaciones anteriores acerca de  los representantes personales , con  ciertas exepciones.,


Donacion De Organos, Ojos y Tejidos: Compartiremos  PHI a organizaciones  que obtengan, guarden  o transplanten organos  o tejidos.


Doctores Forenses y Directores de Funerarias:Podriamos compartir su PHI con un medico forense, .Esto puede ser necesario para identificar, examinar a una persona que ha fallecido, o para determinar la causa del fallecimiento.Podemos tambien compartir la información en el PHI con un director de funeraria, si es necesario para que  la persona pueda hacer su trabajo.


Investigacion: podremos usar o compartir su PHI para  proyectos de investigacin, como seria elestudiar cuan eficaz ha sido cierto tratamiento que usted ha recibido.Estos proyectos de investigacion deben pasar por  un proceso especial, que protégé la  confidencialidad de su información medica. Todos los proyectos estan evaluados para asegurarse de que seran de beneficio directo o indirecto a nuestros pacientes y/o comunidad y deben ser aprobados por la MESA DIRECTIVA DE FIVE RIVERS HEALTH CENTERS. Podemos compartir información de salud de usted  a personas que se estan preparando  para conducir un proyecto de investigación, por ejemplo para ayudarlos a localizar  pacientes con ciertas necesidades especificas de cuidados medicos.


Para Prevenir Serias Amenazas De Salud o Seguridad:Consistente con leyes aplicables,podemos compartir su PHI si esto fuera necesario  para prevenir o disminuir una amenaza inminente y seria  para la salud o seguridad de  una persona o del publico.


MILITAR: Si usted  es militar podemos compartir  su  PHI si es requerido por reglas militares.


Internado En  Instituciones Correccionales: Si usted es  un presidiario, nosotros podemos compartir su PHI con  los oficiales  de dicha institución para que se le provea tratamiento medico en esa institución, para proteger su salud y seguridad y la de otros presidiarios en la institución.


Registros Medicos Compartidos/Intercambio De Informacion Medica: Podremos participar en varios  Intercambios electronicos de  información medica los cuales pueden facilitar acceso a su PHI a otros proveedores de cuidados de salud que trabajan con usted . Por ejemplo si usted es admitido de emergencia a  otro hospital que participa en este intercambio de  información medica,  este intercambio nos permitira hacer su información medica obtenible aelectronicamente a esos que la necesitan para  darle tratamiento


Coleccion De Fondos:Podemos usar PHI , como su telefono, direccion, numero de telefono, las fechas en que usted recibio servicio y el departamento donde usted recibio el servicio, el doctor que lo atendio, los resultados de su visita y el status de su  seguro de salud, para contactarlo a usted y  colectar dinero para FIVE RIVERS HEALTH CENTERS. Si usted no quiere que lo contactemos para este tipo de actividad, quiere salir deestas listas de contactos o quiere que lo incluyan en las listas, llame al 937-734-6846


Otros Usos  e Informaciones:Otros usos y  divulgación de información no incluidas en este escrito seran hechas solamente con su autorización escrita


PHI Que Podemos Compartir Solamente Con Su Consentimiento:


REQUERIDA Autorizacion:Las siguientes informaciones y usosde PHI seran hechas solamente con su autorizacion(1)La mayoria de los usos e informaciones de notas de Siquiatricas.(2) usos de información para propositos de propaganda(3) usos de información que constituyan la venta del PHI y (4) otrosusos de la información no descritos  en este escrito.


IfSi usted nos provee con una autorizacion, usted puede retirar esta autorizacion por escrito. Cualquiera de estos documentos  estaran disponibles para cualquier uso futuro del PHI pero no aplicaran a  información que fue compartida o divulgada antes  de este  cambio por escrito.


PHI Altamente Confidencial: Nosotros seguimos leyes federales y estatales que requieren protecciones de privacidad especiales  cuandu usamos o compartimos PHI  que son altamente confidenciales.Ejemplo información medica acerca de enfermedades infecciosas de alto contagio, como son  el IVH/SIDA y evaluacion y tratamiento para una enfermedad mental seria or uso de drogas es tratada en forma diferente a otro tipo de información medica.Se nos requiere obtener una autorización antes de usar o compartir PHI que sea altamente confidencial en muchas circunstancias.


II. Sus Derechos Acerca De Su Informacion De Salud Protegida:


Derecho A Tener Acceso A Su Propia Información Medica: Usted tiene el derecho  a mirar en su  su PHI y a obtener una copia  de esa información(la ley nos manda  a mantener la copia original). Esto incluye información medica, de pagos, Usted debe firmar una forma en el Medical Records Department. Si usted quiere copias nosotros le cobraremos una cantidad razonable por ellas. Usted puede ver su información a no costo..En algunas situaciones, puede ser que no le dejemos ver o copier su informacionSi esto sucede le diremos porque  y le explicaremos que usted podria tener el derecho a protestar y tratar de cambiar esa decisión.Tambien usted tiene el derecho de pedir un sumario de  esta información.Si usted pide un sumario puede ser que le cobremos una cantidad nominalUsted tambien tiene el derecho de  pedir acceso a su expediente en forma electronica si esta fácilmente reproducible en esta forma y podriamos  cargarle un costo nominal. copy.


Derecho a Enmendar: . Usted nos puede pedir que hagamos cambios a su informacion medica si usted piensa que lo que tenemos esta incorrecto o no esta completoUsteddebe de hacer una peticion por escrito en nuestra forma de requerimient de enmiendas que le proveeremos  si nos la pide y por favor denos una razon porque quiere hacer los cambios.No estamos obligados a hacer todas las enmiendas requeridas,pero le daremos a cada pedido  nuestra cuidadosa atención.Si aceptamos su requerimiento para cambiar información, haremos lo posible para informar a otras personas  de estos cambios incluyendo a las personas que usted nombre  y de incluir los cambios  al divulgar la información .


Derecho A recibir Informacion: Con algunas exepciones, usted tiene el derecho de recibir informacion de cuando revelamos ciertas partes de su PHI. Esto tiene que ser pedido por escrito, . Su petición debe decirnos  cual es el periodo especifico(empezando después de Abril  14 2003) de no mas que los ultimos seis años.Le proveeremos la primera lista a no costo para usted, , pero podremos cobrarle por alguna otra lista que usted  pida  durante el mismo año.


Derecho de Requerir Restricciones:Usted tiene el derecho de restringir la forma en la que  usamos o compartimos su PHI. Por ejemplo usted puede especificar  que no quiere que cierta enfermera tenga acceso a su PHI, o pedir que no demos información a su esposo acerca de una cirugía que ested ha tenido en el pasado.En la mayoria de los casos no estamos obligados a  acatar esta petición, .Pero si  estamos de acuerdo con honrrar su decisión, lo haremos  a no ser que la información sea necesaria para proveerle tratamiento de emergencia.Estaremos de acuerdo a no permitir transferencia de esta información a un seguro de salud  si el proposito de la transferencia es llevar a cabo pagos u operaciones medicas y el PHI pertenece solamente al servicio por el cual usted o la persona  otra que no sea el plan de salud nos ha pagado completamente. Por ejemplo si usted paga por un servicio completamente en efectivo, con su prpio dinero, y nos pide que no le comuniquemos a  la compañia de seguros, nosotros acataremos sus deseos. Peticiones  para restricciones deben de ser hechas por escrito a nuestro Billing Department. Reservamos el derechio a terminar alguna restricción a la que habiamos accedido previamente(Menos ciertas resticciones con las que por ley tenemos que estar de acuerdo).Le informaremos de la terminacion o del la decisión con la que estemos de acuerdo, y dicha terminacion estara en efecto  con respecto al PHI creado después de haberle informado de la terminacion.


Derecho a Pedir Comunicaciones Confidenciales:Usted tiene derecho a pedirnos por escrito que le enviemos  información a una direccion diferente a  la que tenemos, o a contactarlo en forma diferente a como usualmente contctamos a losclientes. Por ejemplo usted pudiera pedirnos que le enviaramos información a su direccion de trabajo o a una caja  de  oficina postal en vez de enviarlo a su casa. No necesita decirnos la razon por esto. No tenemos que acceder a su petición si no es razonable.


Derecho a Ser Notificado De Una Violacion: Usted tiene el derecho de ser notificado si nosotros(o uno de nuestros asociados de negocios) descubramos una violacion en su  PHI no asegurado..


Derecho A Someter Una Queja:Usted tiene el derecho de quejarse si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede poner una quejapor escrito a su Privacy Officer o al Secretario del Departamento de Salud y Recursos Humanos de los E.U. El que usted haga una queja no va a cambiar como lo tratamos.


IV.Aplicabilidad, Cambios al Documento Informacion de Contacto, Fecha en Efectivo:


Aplicabilidad y cambios al Documento : Este Aviso aplica a su PHI complete el cual es mantenido por FIVE RIVERS HEALTH CENTERS ya sea informacion creada por nosotros oo recibIda de otras partes. Reservamos el derecho a cambiar los terminos de este Aviso. Sus derechos de pricacidad pueden cambiar si las leyes cambian. Cuando esto suceda cambiaremos el Aviso y lo pondremos donde usted pueda leerlo.El Nuevo Aviso aplicara a toda la información de usted que tenemos en su PHI. Debemos seguir los dictados del Aviso que se encuentra en efecto actualmente.


Informacion De Contacto: Para ejercitar alguno de sus derechos descritos eeste Aviso, para mas informacion o para poner unaqueja por favor contacte  a nuestro Oficial De Privacidad al 937-208-8836

Fecha en Efectivo:La fecha en que este aviso esta enefectivo es Septiembre 23, 2013

This health center is a Health Center Program grantee under 42 U.S.C. 254b, and a deemed Public Health Service employee under 42 U.S.C. 233(g)-(n).

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